ご家庭商品注文フォーム

ご注文者記入欄　ご依頼主・ご請求先をご記入ください

お名前	例：　竹尾　英之
ふりがな	例：　たけお　ひでゆき
郵便番号	例：　514-2202
都道府県名	都道府県 北海道 青森県 岩手県 秋田県 宮城県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 長野県 山梨県 静岡県 愛知県 岐阜県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 香川県 徳島県 愛媛県 高知県 福岡県 大分県 佐賀県 長崎県 宮崎県 熊本県 鹿児島県 沖縄県
ご住所	例：　津市芸濃町林１１２２
電話番号	例：　059-265-2257
E-mail	例：　mail@kodawari.or.jp E-mailアドレスに記入がなかったり、間違いがあった場合は、 確認メッセージをお送りする事ができません。 ご記入の際にはご注意ください。

お届け先記入欄　お届け先が上記と異なる場合のみご記入ください

お名前
郵便番号
都道府県名	都道府県 北海道 青森県 岩手県 秋田県 宮城県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 長野県 山梨県 静岡県 愛知県 岐阜県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 香川県 徳島県 愛媛県 高知県 福岡県 大分県 佐賀県 長崎県 宮崎県 熊本県 鹿児島県 沖縄県
ご住所
電話番号

	商品名	内容量(g)	税込価格(\)	数量
通 常 商 品	極上こだわり	75	1,190	-- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
	特上こだわり	75	890	-- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
	上こだわり	75	590	-- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
	ひととき	75	390	-- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
	五月の青柳	180	630	-- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
	有機番茶	250	500	-- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
	上ほうじ茶	90	550	-- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
	ほうじ茶	140	530	-- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
	一番粉茶	140	540	-- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
	三重大学と作った 有機茶パウダー	30	590	-- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
	緑茶パウダー	40	540	-- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
	緑茶ティーバッグ	2.5g×14袋	440	-- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
	ほうじ茶ティーバッグ	2g×14袋	440	-- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
	有機龍茶	90	500	-- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
セ ッ ト 商 品	缶入り3本セット	90g×3	5,240	-- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
	缶入り2本セット	90g×2	3,810	-- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
	平袋5本セット	75g×5	4,560	-- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
	平袋3本セット	75g×3	3,380	-- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
	平袋3本セット	75g×3	2,780	-- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

お願い

数量は20までしか選択できません。
20以上ご注文の方は通信欄にご記入下さい<(_ _)>
セット商品の「のし」等の有無は通信欄にご記入下さい<(_ _)>

郵便振替 銀行振込 楽天銀行決済 代金引換

お支払いについて…

２回目以降のお客様	：	郵便振替・銀行振込 eBANK決済・代金引換
商品総額5,400円以上 の新規のお客様	：	代金引換のみでお願い致します<(_ _)>

お支払の種類	お支払い方法と手数料
郵便振替	商品と一緒に郵便振込用紙を同封いたします。 振込手数料はお客様のご負担でお願い致します。
銀行振込	商品到着後、下記の口座にお振込みください。 振込手数料はお客様のご負担でお願い致します。 銀行名 ： 百五（ヒャクゴ）銀行 支店名 ： 椋本（ムクモト）支店 口座種類 ： 普通 口座番号 ： 28862 口座名義 ： タケオチャギョウクミアイ
楽天銀行決済	商品到着後、下記の口座にお振込みください。 振込手数料はお客様のご負担でお願い致します。 支店名 ： ビート支店 口座種類 ： 普通 口座番号 ： 1380982 口座名義 ： タケオ　ヒデユキ
代金引換	代引手数料（330円）はお客様のご負担でお願い致します。

送料について…

送料は下の表を参考にしてください。
商品の代金が5,400円ごとにお届け先一ヶ所を送料無料（北海道・沖縄は5,400円で送料690円、10,800円で送料無料）とさせて頂きます。

・お支払い方法が、郵便振替、銀行振込、eBANK決済の場合

商品内容量の合計	お届け先	料金(\)	備考
内容量の合計が350g以下で、 「五月の青柳」「有機番茶」 「上ほうじ茶」「ほうじ茶」 「有機龍茶」 「緑茶ティーバッグ」 「水出しポット」 「セット商品」 を含まないとき	全国一律	385 （税込）
内容量の合計が350g以下で、 「水出しポット」 「セット商品」 を含まないとき	全国一律	510 （税込）	定形外郵便
内容量の合計が850g以下で、 「水出しポット」 「セット商品」 を含まないとき	北海道・沖縄	710 （税込）	定形外郵便
上記以外	北海道・沖縄以外	690 （税込）	ヤマト運輸
	北海道・沖縄	1,390 （税込）

・お支払い方法が、代金引換の場合

商品内容量の合計	お届け先	料金(\)	備考
すべて	北海道・沖縄以外	690 （税込）	ヤマト運輸
	北海道・沖縄	1,390 （税込）

お客様の喜びの声を聞く度に、とても感激し！とても励まされ！
これほど有機栽培茶作りに、やりがいを与えてくれるものはありません。
いいこと・わるいこと、どんな事でも結構です。 是非、いろいろな声をお聞かせ下さい。

はい

いいえ

フォームから注文できない方へ

この注文フォームから注文できない方は、
電話（059-265-2257）、FAX（059-265-2835）又はE-Mailでご注文下さい。
FAXをご利用の際、FAX注文用紙を作成しましたのでご利用下さい。
お手数をおかけ致しまして、誠に申し訳ございません<(_ _)>